关注高血压的管理指南
编辑：admin 来源：东洋医疗 时间：2014-06-10 16:09:26 浏览：317次
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。
在2014年美国高血压学会科学年会上，关于不同高血压管理指南之间的冲突和困惑仍在继续。同时，一些临床医生呼吁制定一部“指南的指南”，用以指导医生在面对不同指南时如何理解和实践。
JNC8指南：起始治疗的血压值和血压目标值的争议
尽管美国和其他国家的几部高血压指南有很多共识，但是其中一项冲突似乎掩盖了其它共识，即JNC8指南推荐：放宽60岁以上且无糖尿病或慢性肾脏病患者的起始治疗的血压值和血压目标值，均为收缩压150 mmHg或舒张压90 mmHg。但实际上这一由“JNC 8专家组”撰写的指南在发表时并未获得美国国家心肺血液研究所（NHLBI）或其他任何学术团体认可。
在ASH和美国肾脏病学会（ASN）联合会议上，JNC8指南专家组成员Raymond Townsend博士（宾夕法尼亚大学）为该推荐进行了辩护，他认为没有足够证据支持JNC 7和其他指南中低于140/90 mmHg的血压界值；而其他指南中，血压界值放宽到80岁而不是60岁。
但反对者强调，去年指南专家组的17名成员中有5名投票反对这一改变，其中包括Jackson Wright Jr.博士（克里兰夫Case Western Reserve大学）。5名专家曾在1月份的《内科学年鉴》上公开发表了一篇评论，陈述了反对的原因。
Wright在ASH/ASN联合会议上解释，他们的争议在于没有足够证据做出放宽高危人群血压界值的改变，包括老年人和黑人。降低血压控制强度可能抵消过去在冠心病和卒中死亡率方面获取的改善。他指出，指定之南时只需再有一票反对，就能否决这一推荐意见。
Domenic Sica博士（ASH候任主席、弗吉尼亚联邦大学高血压专家）说，“我不认为这一问题将很快得到解决。”
不同指南：达成一致并不容易
虽然上述指南推荐是争论的最大来源，但在高血压管理方面存在多个不同的指南同样带来了困惑。
在ASH/ASN会议上，Sandra Taler博士（梅奥诊所）详细报告了其中一个指南——2012KDIGO（肾脏疾病：改善全球预后）非透析慢性肾脏病（CKD）患者高血压管理指南。
在去年发表的一篇评论中，Taler和同事们对美国国家肾脏基金会的肾脏病预后质量倡议（KDOQI）指南提出了观点，他们指出“最重要的信息是缺乏临床试验证据来提供强有力的循证推荐。”
他们写道，对于尿蛋白正常或轻度升高的非糖尿病和糖尿病CKD患者，可将血压目标值均放宽到≤140/90 mmHg；相比之下，KDIGO继续推荐尿蛋白中度和重度升高的患者，以及所有肾移植后患者不管是否有蛋白尿，血压目标值均为≤130/80 mmHg。专家组认为KDIGO推荐总体上是合理的，但缺乏足够证据支持，因此亟需更多的研究，对于其他高血压指南也是如此。
Townsend指出，过去的几年中ASH/ISH（国际高血压学会）、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了各自的高血压管理指南。不同的指南有相似之处，但也有巨大的差异，在篇幅、推荐意见数量和内容以及目标受众方面存在很大不同。试图让这些不同的委员会汇聚一堂，消除差异，对血压管理的方方面面都达成一致并不是一件简单的事情……我们甚至可能不会就什么是血压管理的核心临床问题达成一致。
指南制定：继续前行
一位听众在ASH/ASN联合会议之后建议：ASH应主动与其他临床团体协作，以澄清不同指南带来的诸多困惑，可能的话可以制定一个“指南的指南”。
对此，Sica说，可能在未来一年中我们会看到一个类似的文件，告诉我们如何提取指南核心指导原则以及如何应用于临床。而JAMA上发表的指南（JNC8）并没有做到这一点。ASH可能参与制定这份文件，其立场是制定一份与指南相补充的”支持声明“文件而不是指南，对目前缺乏做够信息的领域提供意见，因为指南距离绝大多数人赞成还有一些差距。
Sica建议，在多个指南并存的情况下，临床医生应该找出最适合他们实践的那一个。参加学术会议，聆听指南制定者的报告对做到这一点非常重要，在ASH年会上，如果听了4个、6个或者8个不同制定指南的专家的报告的话，会想出自己的治疗策略的，归根结底，没有人能为临床医师做出决定。
Henry Black博士（纽约大学Langone医学中心）曾对JNC8指南提出批评，理由是超过一半的推荐（6/11）是基于专家意见，而且未涉及JNC 7中包含的一些重要问题。Henry Black对如何理解过多的指南给出了一些建议。
当被问及临床医生是否应继续遵循JNC7指南时，Black说，我认为如果医生指导应该如何管理血压，那么就不需要再做什么了；如果不知道的话，应该与自己信任的人进行讨论，并遵循他的意见，这一点非常重要。” 尽管应鼓励临床医生阅读JNC8指南，但同样应该阅读其他指南，并咨询当地的高血压管理专家。
AHA/ACC高血压指南：帮助很快就到？
美国心脏协会（AHA）、心脏病学学会（ACC）和疾病控制和预防中心（CDC）去年呼吁扩大对高血压的防控，他们均表示不会支持JNC8指南。AHA/ACC工作组将用一年的时间制定自己的高血压指南，计划于2015年初完成。与去年年底发布的4份心血管疾病指南一起，成为一套完整的预防指南。
在2014年美国高血压学会科学年会上，关于不同高血压管理指南之间的冲突和困惑仍在继续。同时，一些临床医生呼吁制定一部“指南的指南”，用以指导医生在面对不同指南时如何理解和实践。
JNC8指南：起始治疗的血压值和血压目标值的争议
尽管美国和其他国家的几部高血压指南有很多共识，但是其中一项冲突似乎掩盖了其它共识，即JNC8指南推荐：放宽60岁以上且无糖尿病或慢性肾脏病患者的起始治疗的血压值和血压目标值，均为收缩压150 mmHg或舒张压90 mmHg。但实际上这一由“JNC 8专家组”撰写的指南在发表时并未获得美国国家心肺血液研究所（NHLBI）或其他任何学术团体认可。
在ASH和美国肾脏病学会（ASN）联合会议上，JNC8指南专家组成员Raymond Townsend博士（宾夕法尼亚大学）为该推荐进行了辩护，他认为没有足够证据支持JNC 7和其他指南中低于140/90 mmHg的血压界值；而其他指南中，血压界值放宽到80岁而不是60岁。
但反对者强调，去年指南专家组的17名成员中有5名投票反对这一改变，其中包括Jackson Wright Jr.博士（克里兰夫Case Western Reserve大学）。5名专家曾在1月份的《内科学年鉴》上公开发表了一篇评论，陈述了反对的原因。
Wright在ASH/ASN联合会议上解释，他们的争议在于没有足够证据做出放宽高危人群血压界值的改变，包括老年人和黑人。降低血压控制强度可能抵消过去在冠心病和卒中死亡率方面获取的改善。他指出，指定之南时只需再有一票反对，就能否决这一推荐意见。
Domenic Sica博士（ASH候任主席、弗吉尼亚联邦大学高血压专家）说，“我不认为这一问题将很快得到解决。”
不同指南：达成一致并不容易
虽然上述指南推荐是争论的最大来源，但在高血压管理方面存在多个不同的指南同样带来了困惑。
在ASH/ASN会议上，Sandra Taler博士（梅奥诊所）详细报告了其中一个指南——2012KDIGO（肾脏疾病：改善全球预后）非透析慢性肾脏病（CKD）患者高血压管理指南。
在去年发表的一篇评论中，Taler和同事们对美国国家肾脏基金会的肾脏病预后质量倡议（KDOQI）指南提出了观点，他们指出“最重要的信息是缺乏临床试验证据来提供强有力的循证推荐。”
他们写道，对于尿蛋白正常或轻度升高的非糖尿病和糖尿病CKD患者，可将血压目标值均放宽到≤140/90 mmHg；相比之下，KDIGO继续推荐尿蛋白中度和重度升高的患者，以及所有肾移植后患者不管是否有蛋白尿，血压目标值均为≤130/80 mmHg。专家组认为KDIGO推荐总体上是合理的，但缺乏足够证据支持，因此亟需更多的研究，对于其他高血压指南也是如此。
Townsend指出，过去的几年中ASH/ISH（国际高血压学会）、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了各自的高血压管理指南。不同的指南有相似之处，但也有巨大的差异，在篇幅、推荐意见数量和内容以及目标受众方面存在很大不同。试图让这些不同的委员会汇聚一堂，消除差异，对血压管理的方方面面都达成一致并不是一件简单的事情……我们甚至可能不会就什么是血压管理的核心临床问题达成一致。
指南制定：继续前行
一位听众在ASH/ASN联合会议之后建议：ASH应主动与其他临床团体协作，以澄清不同指南带来的诸多困惑，可能的话可以制定一个“指南的指南”。
对此，Sica说，可能在未来一年中我们会看到一个类似的文件，告诉我们如何提取指南核心指导原则以及如何应用于临床。而JAMA上发表的指南（JNC8）并没有做到这一点。ASH可能参与制定这份文件，其立场是制定一份与指南相补充的”支持声明“文件而不是指南，对目前缺乏做够信息的领域提供意见，因为指南距离绝大多数人赞成还有一些差距。
Sica建议，在多个指南并存的情况下，临床医生应该找出最适合他们实践的那一个。参加学术会议，聆听指南制定者的报告对做到这一点非常重要，在ASH年会上，如果听了4个、6个或者8个不同制定指南的专家的报告的话，会想出自己的治疗策略的，归根结底，没有人能为临床医师做出决定。
Henry Black博士（纽约大学Langone医学中心）曾对JNC8指南提出批评，理由是超过一半的推荐（6/11）是基于专家意见，而且未涉及JNC 7中包含的一些重要问题。Henry Black对如何理解过多的指南给出了一些建议。
当被问及临床医生是否应继续遵循JNC7指南时，Black说，我认为如果医生指导应该如何管理血压，那么就不需要再做什么了；如果不知道的话，应该与自己信任的人进行讨论，并遵循他的意见，这一点非常重要。” 尽管应鼓励临床医生阅读JNC8指南，但同样应该阅读其他指南，并咨询当地的高血压管理专家。
AHA/ACC高血压指南：帮助很快就到？
美国心脏协会（AHA）、心脏病学学会（ACC）和疾病控制和预防中心（CDC）去年呼吁扩大对高血压的防控，他们均表示不会支持JNC8指南。AHA/ACC工作组将用一年的时间制定自己的高血压指南，计划于2015年初完成。与去年年底发布的4份心血管疾病指南一起，成为一套完整的预防指南。
